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FORMULARIO VEHICULOS
Nombres y apellidos/ Razón social:
Persona:   Sexo:
 
F   M
Cédula de Identidad:   Fecha de Nacimiento:
 
Nacionalidad:    
   
Dirección domicilio:   Teléfono Domicilio:
 
E-mail:   Provincia:
 
Cantón:   Parroquia:
 
Lugar de trabajo:   Dirección de trabajo:
 
Teléfono de trabajo:  
 
Nombre de familiar que no viva con Ud.
Nombres y Apellidos Parentesco
Teléfono
Dirección de entrega de correspondencia:
 
Casa   Oficina   Otra
 
Datos del Vehículo
Marca:   Modelo:
 
Color:   Año:
 
Placa   No. de chasis
 
No. de motor   Capacidad de pasajeros
 
Tipo dispositivo de seguridad    
   
Uso:    
Particular   Comercial   Público
¿El vehículo tiene algún gravamen?  
Si   No
¿Con quién?   ¿Qué tipo?
 
Tipo de vehículo:
El vehículo está matriculado a nombre de:
 
Certifico que la información aquí registrada es totalmente verdadera y acepto los datos consignados formen parte integrante de la póliza.
 
 
     
 
 
 

 
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