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FORMULARIO VIDA
Nombres:   Apellidos:
 
Cédula de Identidad:   Fecha de Nacimiento:
 
Dirección domicilio:   Teléfono Domicilio:
 
Lugar de trabajo:   Dirección de trabajo:
 
Teléfono de trabajo:  
   
Beneficiarios (en caso de muerte)
Nombres y Apellidos Parentesco
%
1.
2.
3.
Opción contratada
Valor pagado por plan:
Declaración de salud
Padece o ha padecido las siguientes enfermedades: cardiovasculares, pulmonares, hipertensión arterial, diabetes, insuficencia renal, tumores o cáncer, sida.
 
Si   No
 
¿Ha estado hospitalizado en los últimos 5 años?
 
Si   No
 
A su leal saber y entender, ¿se encuentra Ud. actualmente en buen estado estado de salud?
 
Si   No
 
Certifico que la información aquí registrada es totalmente verdadera y acepto los datos consignados formen parte integrante de la póliza.
 
Forma de Pago
Sí, deseo asegurarme bajo el Plan de Hispana Vida. Por favor, enviarme la póliza inmediatamente.
Tarjeta de Crédito:
 
Visa   Diners   Amex   MasterCard
 
Número:   Fecha de expiración:   Código:
   
 
Crédito directo (cuota inicial y letras):
 
Se aceptan pagos en efectivo; los cheques deberán ser girados a nombre de Hispana de Seguros S.A.
 
     
 
 

 
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